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Endodonzia: tecniche cliniche, strumenti, materiali e casi complessi – Modulo 4: Ritrattamento canalare dell’elemento compromesso o estrazione e impianto?

OBIETTIVI. In questo Modulo didattico saranno descritti i principali fattori che l’operatore deve valutare clinicamente quando è in presenza di un elemento dentario fortemente compromesso.
Frequentemente, infatti, il problema consiste nella decisione di mantenere un elemento già trattato endodonticamente o estrarlo ed eseguire una riabilitazione implantare.
Tale situazione, con il relativo corteo di decisioni circa le tecniche e le procedure operative, è ormai divenuta estremamente frequente nella pratica clinica di routine.

MATERIALI E METODI. Sono stati analizzati i principali studi sul successo dei ritrattamenti endodontici e delle riabilitazioni implantari.
I principali fattori anatomici, endodontici e protesici di questi elementi saranno analizzati nel dettaglio.

RISULTATI. Elementi con patologie endodontiche e con struttura dentaria compromessa sono frequentemente sottoposti all’attenzione del clinico e rappresentano una complessa e dinamica situazione clinica. La comparsa di una patologia endodontica in un elemento già trattato endodonticamente pone infatti molteplici problemi sia nella fase diagnostica sia nel trattamento vero e proprio. In particolare, risulta difficoltoso stabilire, già nelle prime fasi diagnostiche, se l’elemento è ritrattabile e ricostruibile mantenendo una funzione e una stabilità nel tempo o se l’elemento è privo delle condizioni per il ritrattamento e/o per la successiva ricostruzione e riabilitazione. In quest’ultima situazione, l’elemento dovrebbe o potrebbe essere da estrarre. In molti casi entrambe le soluzioni possono apparire appropriate.
Dalla letteratura emerge che molti denti, ritrattati correttamente e guariti dalla lesione endodontica, risultano poi perduti a distanza (breve) di tempo per cause legate alla ridotta resistenza dei tessuti radicolari e coronali ormai compromessi. Fratture radicolari, riassorbimenti, carie secondarie cervicali e sottogengivali colpiscono frequentemente elementi già trattati endodonticamente. L’approccio clinico ai casi endodontici gravemente compromessi implica l’utilizzo di metodiche per indagine diagnostica come radiografie e CBCT. A volte, tuttavia, queste ultime non sono in grado di evidenziare correttamente tutti gli aspetti morfologici. In tal caso è utile procedere comunque a un primo intervento esplorativo, per esempio alla rimozione della corona clinica e/o del perno con scouting radicolare. Queste situazioni costituiscono non solo una sfida tecnica ma richiedono tempo, esperienza, capacità di lavoro tridimensionale e forniscono utili informazioni sul grado di compromissione della struttura del dente.
In pazienti non affetti da patologie sistemiche e con quadro endodonticoprotesico complesso risulta quindi opportuno
prendere in considerazione anche l’opzione estrattiva seguita dall’inserimento di un impianto, il cosiddetto “impianto post-endodontico”.
La presenza di ascessi endodontici, lesioni cistiche o lesioni periapicali croniche riacutizzate, tutte condizioni associate a infiammazione acuta dei tessuti periapicali, richiede un’attentissima valutazione prima di procedere all’inserimento dell’impianto, complice il rischio di una perimplantite post-estrattiva e, soprattutto, di non ottenere l’osteointegrazione dell’impianto stesso. La presenza di una lesione cronica asintomatica con danno osseo modesto ma associata ad ampio danno radicolare e coronale può essere una forte indicazione all’impianto post-estrattivo. La presenza di un elemento con polpa ancora sana deve invece sistematicamente far indirizzare il clinico verso il trattamento endodontico con il mantenimento dello stesso.

CONCLUSIONI. La gestione del dente con lesione endodontica indirizzato all’estrazione deve essere molto accurata e prevedere la gestione dei tessuti postestrattivi apicali infetti (con lesione non parodontale ma endodontica profonda). Il posizionamento dell’impianto può essere eseguito con tecnica post-estrattiva immediata (immediate implant placement) solo in caso di presenza di lesioni periapicali croniche, mentre ovviamente è assolutamente sconsigliato procedere a inserimento implantare in presenza di una lesione periapicale acuta o riacutizzata. In tal caso chiaramente le procedure protesiche pre- e post-impianto differiscono sensibilmente.

SIGNIFICATO CLINICO. L’implantologia post-endodontica offre la possibilità di risolvere situazioni complesse e costituisce un’alternativa elegante e corretta a casi endodontici compromessi e complessi. L’endodontista deve essere a conoscenza dei vantaggi e dei limiti della scelta implantare e saper gestire – o perlomeno conoscere – le tecniche di estrazione pre implantare, la tecnica di eliminazione dei tessuti infetti, la programmazione del posizionamento implantare e la gestione dei tessuti duri e molli prima e dopo il posizionamento dell’impianto. Occorre conoscere le opportunità protesiche e le metodiche di presa dell’impronta, preparazione dell’abutment rispetto ai tessuti molli e le fasi successive.

Table of Content: Vol. 89 – Issue 09 – Novembre 2021