Esame visivo o visivo-tattile per la diagnosi di lesione cariosa dello smalto: una revisione Cochrane

BACKGROUND: L’individuazione e la diagnosi della carie a stadi precoci (non cavitata)
e moderati (limitata allo smalto) è fondamentale per il mantenimento di una buona salute orale e per la prevenzione delle malattie orali. Sono stati proposti sempre più metodi per l’identificazione precoce della carie, che potrebbero potenzialmente supportare i metodi tradizionali di rilevamento e diagnosi. La diagnosi precoce della malattia cariosa potrebbe permettere un trattamento meno invasivo con una minore distruzione del tessuto dentale, ridurre la necessità di trattamento con procedure che producono aerosol e potenzialmente comportare una riduzione dei costi di cura per il paziente e per i servizi sanitari.

OBIETTIVI: Determinare l’accuratezza diagnostica di diversi sistemi di classificazione visiva per il rilevamento e la diagnosi della carie dentale coronale non cavitata, per scopi diversi (rilevamento e diagnosi) e in diverse popolazioni (bambini e adulti).

METODI DI RICERCA: La ricerca è stata effettuata nei seguenti database: MEDLINE Ovid (dal 1946 al 30 aprile 2020); Embase Ovid (dal 1980 al 30 aprile 2020); Registro dei trial in corso del National Institutes of Health degli Stati Uniti (ClinicalTrials.gov, fino al 30 aprile 2020); Piattaforma del registro internazionale degli studi clinici dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (fino al 30 aprile 2020). Sono state studiate anche le liste di referenze e gli articoli pubblicati in forma di revisione sistematica.

CRITERI DI SELEZIONE: Sono stati inclusi studi sull’accuratezza diagnostica che hanno confrontato un sistema di classificazione visiva (index test) con uno standard di riferimento (istologia, rimozione diretta del tessuto, radiografie). Venivano inclusi, quindi, studi
trasversali che valutavano l’accuratezza diagnostica di un index test singolo e studi che confrontavano direttamente due o più index test. Sono stati presi in considerazione anche studi in vitro e in vivo, mentre sono stati esclusi studi che reclutavano esplicitamente partecipanti con carie a livello della dentina o con cavitazione franca. Sono stati inoltre esclusi gli studi che producevano lesioni cariose artificialmente e quelli che utilizzavano l’index test durante la procedura di rimozione della carie per accertare la profondità ottimale della cavità.

RISULTATI PRINCIPALI: Sono stati inclusi 71 datasets provenienti da 67 studi (48 in vitro), riportando un totale di 19.590 siti/superfici dentali. I sistemi di classificazione più frequentemente riportati sono stati l’International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) (36 studi) e l’Ekstrand-Ricketts-Kidd (ERK) (15 studi). Nel riportare i risultati non è stata fatta alcuna distinzione tra rilevamento (detection) e diagnosi. Solo due studi erano a basso rischio di bias in tutti. Vi era sostanziale variabilità nei risultati dei singoli studi: le sensibilità variavano da 0,16 a 1,00 e le specificità da 0 a 1,00. Per tutti i sistemi di classificazione visiva, sensibilità e specificità stimate globali erano 0,86 e 0,77, rispettivamente, odds ratio diagnostico (diagnostic odds ratio, DOR) di 20,38. In una coorte di 1000 superfici dentali con una prevalenza del 28% di carie dello smalto, 40 sarebbero state classificate come libere da malattia quando la carie dello smalto era veramente presente (falsi negativi) e 163 sarebbero state classificate come malate in assenza di
carie dello smalto (falsi positivi). Le aggiunte al modello statistico del tipo di index test o del tipo di dentizione (permanente o decidua) non hanno comportato alcuna differenza significativa rispetto alle stime di sensibilità o specificità. La variabilità dei risultati non può essere spiegata dalla superficie del dente (occlusale o prossimale), dalla prevalenza della carie dentinale nel campione, né dallo standard di riferimento. Solo uno studio ha incluso intenzionalmente nel campione denti restaurati, mentre nessuno studio ha incluso le sigillature. La qualità delle prove è stata valutata come bassa.

CONCLUSIONI DEGLI AUTORI: Nonostante gli intervalli di confidenza dei diversi sistemi di classificazione visiva indichino prestazioni ragionevoli, la notevole eterogeneità tra gli studi non permette di fare affidamento sicuro sulla loro accuratezza. Gli intervalli di previsione in cui dovrebbero ricadere sensibilità e specificità sono molto ampi, considerazione fondamentale quando si interpretano i risultati di questa revisione. Il trattamento fornito in caso di lesione (e quindi anche in caso di falsi positivi) dovrebbe essere non invasivo; tipicamente si procede con l’applicazione di vernice al fluoro, con impatto sui costi per il sistema sanitario, ma con pochi effetti avversi. Nonostante la solida metodologia applicata in questa revisione, i risultati dovrebbero essere interpretati con una certa cautela dovuta alle carenze nel disegno e nell’esecuzione di molti degli studi inclusi. Gli studi per determinare l’accuratezza diagnostica dei metodi per rilevare e diagnosticare la carie in situ sono particolarmente difficili. Le ricerche future dovrebbero essere condotte in ambito clinico, in modo tale da fornire una valutazione il più possibile realistica delle procedure effettuate all’interno della cavità orale, tenendo conto della placca, delle pigmentazioni dei denti e della presenza di restauri, così come considerare metodi per ridurre al minimo i bias derivanti dall’uso di standard di riferimento clinici
“imperfetti”.

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